银屑病入院记录病历

银屑病是一种慢性、复发性的自身免疫性疾病，会影响到皮肤和关节等部位，严重影响患者的生活质量。下面是一份银屑病患者的入院记录病历，我们将对病历进行分析，了解一下如何全面地记录银屑病患者的情况。

个人资料

姓名：张三 性别：男 年龄：43岁 婚姻状况：已婚

职业：建筑工人 教育背景：小学毕业 住址：xx市xx区xx街道xx号

主诉

患者就诊的主要症状是全身皆有红斑鳞屑，搔痒难忍，影响睡眠和日常生活，已经持续了多年。

既往病史

1.曾有过高血压、高血脂等疾病，但无过敏史。

2.家族中没有银屑病等相关疾病史。

现病史

患者于十年前开始出现皮肤病症状，红斑、鳞状丘疹弥漫分布于全身，尤以头皮、躯干、四肢为著，伴有搔痒感。曾在当地医院就诊，经治疗后短暂缓解，但近年来症状迅速加重，睡眠质量极差，明显影响工作和社交。目前正在接受中西医结合治疗。

体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏94次/分钟，呼吸20次/分钟，血压140/80mmHg，自主呼吸平稳。

皮肤：全身皆有红斑鳞屑病变，以头皮、躯干、四肢等部位为主，部分病灶出现点状出血，瘙痒明显，可见不同大小的牛皮癣斑、银癣斑和红斑不等，有些病灶明显增厚角化、硬化，也可见细菌感染表现，如疱疹、皮下蜂窝组织等。

关节：双侧膝关节、踝关节不肿痛，肺部闻及双肺呼吸音清晰，无皮下积液。

辅助检查

1.抽血：血常规、生化指标正常。抗核抗体阳性，病毒标志物阴性。

2.皮肤活检：银屑病的典型临床和组织学表现，大量角化过度、表皮增生、棘层增厚和角质脱落，表皮下淋巴细胞浸润，小管周围有毛细血管扩张、硬化、增生。

治疗计划

患者被确诊为中重度银屑病，建议采用中西医结合治疗，包括药物治疗和非药物治疗等多种方法。药物治疗方案包括：口服免疫抑制剂、口服或局部外用类固醇、口服维A酸等；非药物治疗包括：PUVA光照射疗法、富氧治疗等。还需注意保持局部的清洁、防止感染，避免暴晒与寒冷刺激等因素，保持心情稳定等。

以上是一份完整的银屑病患者入院记录病历，通过记录患者的个人资料、主诉、既往病史、现病史、体格检查和辅助检查等，我们可以更全面地了解患者的情况，为后续治疗提供科学依据。同时，作为一名皮肤病专家，我们应该综合运用各种检查手段以及最新的治疗方法，为患者制定全面、有效的治疗方案，帮助他们早日恢复健康，重新享受生活。